問診票にご記入してご来院下さい

スムーズな診療を行うために、問診票をダウンロードし、記載されている項目に記入して来院して下さい。
また、長引く咳の方はできるだけ診療時間終了1時間前までに受付をお済ください。
確定診断に必要な検査が当日行えないことがあります。

他院での処方を受けられた方は、お薬手帳や薬品情報提供書などを必ずお持ち下さるようお願いいたします。今までのお薬が有効であったか、無効であったかは次の治療に対しての有効な情報となります。

問診票

問診票